Formulir Permohonan Informasi

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA

Jl. Sunan Drajat No.15 Telp. (0231) 8330580 email : diskominfo@cirebonkab.go.id

SUMBER

No. Pendaftaran akan dibuat otomatis oleh sistem setelah permohonan terkirim.

Nama Lengkap (sesuai KTP)

Alamat (sesuai KTP)

Pekerjaan

Nomor Telepon / E-mail

Rincian Informasi yang dibutuhkan

Tujuan Penggunaan Informasi

Melihat/Membaca/Mendengarkan/Mencatat Mendapatkan salinan informasi

Mengambil Langsung Kurir Pos Faksimili E-mail

Keterangan:

Lacak Pengajuan