Pengajuan Keberatan

Form Pengajuan Keberatan atas Permohonan Informasi Publik

No. Permohonan Informasi (Kode Tracking Awal) *

Tujuan Penggunaan Informasi (sesuai permohonan awal) *

Identitas Pemohon Keberatan

Nama *

Alamat *

Pekerjaan *

No. Telepon *

Kasus Posisi (Ringkasan Kronologis Permasalahan) *

Identitas Kuasa Pemohon (Jika dikuasakan)

Nama Kuasa

Alamat Kuasa

No. Telepon Kuasa

Alasan Pengajuan Keberatan *

Permohonan informasi ditolak Informasi berkala tidak disediakan Permintaan informasi tidak ditanggapi Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta Permintaan informasi tidak dipenuhi Biaya yang dikenakan tidak wajar Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan